小塚アカデミーin東北（八戸）Ice Skating Rocksのみ

2日目の運動会（Ice Skating Rocks）をご参加につきましては、過去のアカデミー｛四国・北海道・東京・北陸・東北（仙台）｝を受講された方に限らせていただきます。
ご了承ください。
過去の小塚アカデミー｛四国・北海道・東京・北陸・東北（仙台）｝に参加したことがあります。

①お名前（必須）

②お名前ふりがな（必須）

③年齢（必須）
歳
※2019年8月4日（日）までに5歳の誕生日を迎える方が申し込み可能です。

④性別（必須）
男性女性

⑤（未成年者の場合）保護者のお名前

⑥ メールアドレス (必須)

メールアドレス【確認用】 (必須)

⑦ご住所（必須）

郵便番号 (必須)

都道府県 (必須)

市区町村以降の住所 (必須)

⑧電話番号（必須）(半角)

⑨ 滑走レベル確認 (必須)
以下、ご自身のスケートレベルに該当するものをお選びください。
【Basic】
スケートが初めての方
初心者向けです
【Advance】
何度もスケートをしたことがある方
前向き（フォア）は問題なく滑れる方
中級者向けです
【Prime】
マイシューズをお持ちの方前向き（フォア）、
後ろ向き（バック）を自由に滑ることができる方
上級者向けです
BasicAdvancePrime
⑩スケート靴のレンタル（必須）
不要（マイシューズ持参）要（⑫スケート靴のサイズ入力）
⑪スケート靴のサイズ
cm
⑫ 免責事項 (必須)
以下の内容を十分にご理解した上で全ての□欄にレ点を入れてください。
１．この教室はあくまでもフィギュアスケートの普及活動を目的としたものであり、選手を育成するためのものではありません。
２．スポーツ団体保険に加入しておりますが、このイベントに際し発生した不慮の事故等に際しては、スタッフに故意又は重過失がある場合を除き、一切の責任はご本人が負うものと致します。
３．教室に参加する際、スタッフの指示、指導や注意に従います。
４．お手荷物の管理はご自身でお願いいたします。このイベントに際し紛失物があった場合、当教室は責任を負いかねます。
５．当教室は、お預かりいたします個人情報を、当教室の運営、ご本人又は保護者様からのお問合せ等への対応、今後の当教室が運営するイベント等のご連絡のために使用いたします。また、原則的にご本人様の同意なく個人情報を第三者に開示することは致しません。
⑬ その他ご了承頂きたい事項 (必須)
以下の事項を十分にご理解した上で全ての□欄にレ点を入れてください。
1.お客様の御都合による場合を含め、お支払い頂いた受講料の減額・返金は致しかねます。
⑭当アカデミーでは、教室の様子をSNSに投稿させて頂きますが、ご自身が写っている写真を掲載してもよろしいでしょうか？(必須)
承諾拒否
拒否された場合でも、レッスンのご受講はできます。
⑮ 特記事項（ご兄弟・姉妹・親子でお申し込みされる場合は、その旨をご記載ください。）

Δ